Semaine estivale 2022 – Service de la jeunesse de Bulle

1. Données personnelles de l’enfant

Nom *

Prénom *

Date de naissance *//

Lieu d'origine *

Nom et prénom du papa ou maman *

Téléphone fixe

Téléphone mobile

Rue *

NPA, Lieu

Email d’un des parents *

2. Adresse de contact en Suisse ou adresse de vacances d'un parent si l’enfant ne réside pas en Suisse

Nom *

Rue *

NPA, lieu *

Téléphone *

Pays *

3. Assurances personnelles

Assurance accidents

Assurance maladie

4. Médecin de famille

Nom *

Prénom *

Rue *

NPA, lieu *

Tél. cabinet *

5. Etat de santé

Est-ce que votre enfant a été vacciné contre le tétanos? *

oui
non

Votre enfant a-t-il suivi un traitement (thérapeutique, psychologique, médical, etc.) au cours des 12 derniers mois ? *

oui
non

Si oui, quel type ?

Est-ce que votre enfant doit prendre des médicaments régulièrement ? *

oui
non

Si oui, merci de préciser la posologie et précisions:

Remarques détaillées sur l’état de santé (maladies et accidents avec séquelles, allergies, etc.) :

Acceptez-vous que les responsables du SJB distribuent à votre enfant ces médicaments, en cas de besoin, durant les journées d’activités:

(merci de cocher oui si vous acceptez, non si vous refusez)

Gouttes Rescue Kids, sans alcool, 100% d’origine végétale Calmant, apaisant, rassurant *

oui
non

Arnica 9CH, granules homéopathiques Choc, chutes, plaies, contusions *

oui
non

Colocynthis 9CH, granules homéopathiques Crampes abdominales, maux de ventre *

oui
non

Dafalgan 250mg en sachet, contient du paracétamol Douleurs légères à modérées, fièvre *

oui
non

Cocculine, granules homéopathiques Mal des transports *

oui
non

Dolo-Spedifen 200, contient de l’Ibuprofen Douleurs articulaires, état grippal, mal de dent, céphalées *

oui
non

Perskindol gel Foulures, claquages, crampes, douleurs articulaires *

oui
non

Antibrumm forte spray Piqûres de moustiques et tiques *

oui
non

Crème solaire et crème après solaire *

oui
non

6. Alimentation

Votre enfant a-t-il un régime alimentaire particulier ? *

oui
non

Si oui, merci de préciser ci-dessous.

Nous autorisons l’animatrice responsable à prendre, avec l’avis du médecin de garde les mesures nécessaires à la santé de mon/mes enfant(s) en cas de problème.

7. Horaires

ATTENTION, si vous souhaitez inscrire votre enfant pour la nuit de jeudi à vendredi, vous devrez automatiquement inscrire votre enfant pour les deux journées de jeudi et vendredi.

Nous inscrivons notre enfant pour la ou les journée(-s) suivante(-s):

Nous inscrivons notre enfant pour la nuit de jeudi à vendredi (nuit sous tente en option uniquement pour les enfants présents le jeudi ET le vendredi)

Oui
Non

8. Photos et vidéos

Acceptez-vous que votre enfant soit pris en photo et puisse apparaître sur le site internet ou la page facebook du SJB *

oui
non

Acceptez-vous que votre enfant soit pris en vidéo et puisse apparaître: *

sur le site internet ou la page facebook du SJB
uniquement en vidéo souvenir à envoyer à tous les parents

J’ai lu et j’accepte les conditions générales

Formulaire d'inscription

1. Données personnelles de l’enfant

2. Adresse de contact en Suisse ou adresse de vacances d'un parent si l’enfant ne réside pas en Suisse

3. Assurances personnelles

4. Médecin de famille

5. Etat de santé

Acceptez-vous que les responsables du SJB distribuent à votre enfant ces médicaments, en cas de besoin, durant les journées d’activités:

6. Alimentation

7. Horaires

8. Photos et vidéos

Adresse

E-mail

Téléphone