Formulaire d'inscriptionFeuille de données personnelles semaine estivale 1. Données personnelles de l’enfantNom *Prénom *Date de naissance *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nom et prénom du papa ou maman *Téléphone fixeTéléphone mobileRue *NPA, LieuEmail d’un des parents *2. Adresse de contact en Suisse ou adresse de vacances d'un parent si l’enfant ne réside pas en SuisseNom *Rue *NPA, lieu *Téléphone *Pays *3. Assurances personnellesAssurance accidentsAssurance maladie4. Médecin de familleNom *Prénom *Rue *NPA, lieu *Tél. cabinet *5. Etat de santéEst-ce que votre enfant a été vacciné contre le tétanos? *ouinonVotre enfant a-t-il suivi un traitement (thérapeutique, psychologique, médical, etc.) au cours des 12 derniers mois ? *ouinonSi oui, quel type ?Est-ce que votre enfant doit prendre des médicaments régulièrement ? *ouinonSi oui, merci de préciser la posologie et précisions:Remarques détaillées sur l’état de santé (maladies et accidents avec séquelles, allergies, etc.) :Acceptez-vous que les responsables du SJB distribuent à votre enfant ces médicaments, en cas de besoin, durant les journées d’activités:(merci de cocher oui si vous acceptez, non si vous refusez)Gouttes Rescue Kids, sans alcool, 100% d’origine végétale Calmant, apaisant, rassurant *oui nonArnica 9CH, granules homéopathiques Choc, chutes, plaies, contusions *oui nonColocynthis 9CH, granules homéopathiques Crampes abdominales, maux de ventre *oui nonDafalgan 250mg en sachet, contient du paracétamol Douleurs légères à modérées, fièvre *oui nonCocculine, granules homéopathiques Mal des transports *oui nonDolo-Spedifen 200, contient de l’Ibuprofen Douleurs articulaires, état grippal, mal de dent, céphalées *oui nonPerskindol gel Foulures, claquages, crampes, douleurs articulaires *oui nonAntibrumm forte spray Piqûres de moustiques et tiques *oui nonCrème solaire et crème après solaire *oui non6. AlimentationVotre enfant a-t-il un régime alimentaire particulier ? *oui nonSi oui, merci de préciser ci-dessous. Nous autorisons l’animatrice responsable à prendre, avec l’avis du médecin de garde les mesures nécessaires à la santé de mon/mes enfant(s) en cas de problème.7. HorairesNous inscrivons notre enfant pour: *LundiLe jeudi, le vendredi et la nuit sont complets.8. Photos et vidéos Acceptez-vous que votre enfant soit pris en photo et puisse apparaître sur le site internet ou la page facebook du SJB *oui nonAcceptez-vous que votre enfant soit pris en vidéo et puisse apparaître: *sur le site internet ou la page facebook du SJBuniquement en vidéo souvenir à envoyer à tous les parentsJ’ai lu et j’accepte les conditions généralesMessageEnvoyer Conditions généralesAdresseService de la jeunesseRue du Marché 161630 BulleE-mailsejb@bulle.chTéléphone+41 (0) 26 913 86 44